泰安市医疗保障局文件

泰医保发〔2023〕35 号

关于扩大中医日间病房医保结算 试点工作有关问题的通知

各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区、徂汶景

区医疗保障工作部门，各有关定点医疗机构：

为充分发挥中医治疗优势，更好地满足参保人员的医疗需 求，减轻就医负担，根据省医保局《关于加强医疗保障支持中 医药发展的若干措施》（鲁医保发〔2020〕58  号）等文件，自 2021 年以来，我市在泰安市中医医院开展了日间病房医保结算 试点工作，取得良好成效。为巩固推广试点成果，按照《关于 医疗保障支持加快推进国家中医药综合改革示范区建设的若干 措施》（泰医保发〔2022〕38 号） 等文件要求， 经研究决定， 扩

大日间病房医保结算试点范围。现将有关问题通知如下：

一、总体目标

深入贯彻落实国家、省、市对医疗保障支持中医药发展的 政策要求，发挥中医药特色和中医诊疗优势，支持中医适宜技 术推广应用； 探索建立中医日间病房管理制度和诊疗标准体系； 优化诊疗服务流程，缩短患者住院等候和治疗时间，提高医疗 服务质量和服务效率；优化中医资源配置，减轻患者医疗费用

负担。

本通知所指中医日间病房是指对符合住院条件且不需非治 疗期间在院持续观察的以针灸治疗为主的参保患者，在当日治

疗结束后， 根据自身情况经医疗机构允许后离院回家的治疗模式。

二、试点范围

承担日间病房医保结算试点的医疗机构为经卫健部门医院 等级评审确定的具备中医住院诊疗条件的医疗机构，具备独立 中医日间病房所需针灸住院病区、 针灸治疗等相关诊疗场所和 有执业资格的针灸专业医师、护理人员。试点医疗机构范围暂 时扩大到部分二级以上中医医疗机构，包括泰安市中医医院、 泰安市中医二院、新泰市中医医院、肥城市中医医院、宁阳县 中医医院、东平县中医医院；二级甲等以上综合医院、三级专 科医院具备条件的中医科室。市医保部门根据试点运行情况，

可逐步扩大试点医疗机构范围。

三、试点病种

按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗

质量可控、医疗安全可保障的原则，结合试点情况，确定将 25 个适于日间病房治疗的中医病种纳入试点范围（详见附件诊疗

方案），以后根据运行情况，逐步扩大病种。

四、费用结算

（一）参保人在日间病房住院治疗， 按普通住院管理结算，

需办理入、出院手续；治疗期间发生的费用，医疗机构应 按规定将费用明细上传医保结算系统，上传信息须形成完整准 确的医疗保障基金结算清单；参保人确因病情改变需转入普通 住院治疗的，所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算； 对应在门诊实施的治疗以及入院前发生的检查、化验等与住院

无关的费用，不得纳入日间病房结算。

（二）中医日间病房适用住院医疗费用医保结算办法，其 中床位费、护理费等费用不得收取。一个医疗年度内，每次起 付标准按正常标准收取，不与普通住院累计。出院后一个月内

不得再次进行日间病房治疗。

（三）定点医疗机构开展中医日间病房的费用纳入区域点

数法总额预算和按病种分值付费（DIP）范围。

五、管理要求

（一）医疗机构要加强医疗质量管理，制定中医日间病房 的工作流程，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配

备，规范病历记录等工作。

（二）医疗机构在诊疗过程中，要严格把握入院标准，避

免轻症入院，同时加强患者身份审核，杜绝冒名住院。对一个 治疗周期内间断治疗 3 次（含）以上的人员，视为轻症入院，

发生的费用医保基金不予支付，由医疗机构负担。

（三）医疗机构要严格掌握病种范围， 主要诊断在 25 个病 种范围的方可纳入日间病房治疗， 超出范围的不得纳入。对超 范围纳入的， 一个医疗年度内发现 1 例暂停试点 2 个月； 发现 2 例暂停试点 6 个月；发现 3 例，取消试点资格。超范围纳入视 为串换诊疗项目，发生的医疗费用医保基金不予支付，由医疗

机构承担。

（四）医疗机构要以患者的主要诊断作为中医日间病房治 疗的病种，严格掌握收治标准，治疗方案应侧重于对主要诊断 的治疗， 根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，

合理诊断、合理治疗，诊疗过程应符合以下要求：

1、按照“ 非必须、不实施” 的原则， 中医日间病房患者的治 疗药品、检验检查费用之和占总医疗费用的比例不得超过 15%， 其中， 西药和中成药费用占比不得超过 3%，中药饮片和中药颗

粒费用占比不得超过 10%。禁止使用静脉用药。

2、患者每天接受的中医特色疗法及频次按《泰安市日间病

房病种诊疗方案》（见附件）要求执行。

3、参保人一个计算周期内， 针灸类治疗费在医疗总费用中

的占比应高于其他中医特色治疗项目各自在总费用中的占比。

4、中医日间病房只限定点医疗机构在其中医科或针灸科的

独立住院病区集中开展。

5、要对参保患者做好政策宣传工作，遵循患者自愿原则， 履行事前告知责任，签订知情同意书，做好医患沟通，避免不

必要的医疗纠纷。

（五）对医疗机构开展中医日间病房出现的违规行为，将 按照与定点医疗机构签订的医保服务协议及相关规定处理，对 造成医疗基金重大损失或其他严重不良社会影响的，由医疗保

障行政部门处理。

六、抓好组织实施

开展中医日间病房医保结算试点工作是深化医保支付方式 改革，进一步减轻群众就医负担的重要措施，各级医保部门和 定点医疗机构要提高认识，强化措施，密切配合，切实组织实

施好。

开展日间病房医保结算试点工作的定点医疗机构由医保部 门认定， 试点范围的定点医疗机构向所在地医保经办机构申请， 经医保经办机构验收合格，并报泰安市医疗保险事业中心备案 后方可开展日间病房结算业务。现试点医疗机构可继续按新政

策开展工作，保持服务不间断。

（一）各级医保部门要密切跟踪工作运行情况，及时解决 工作中出现的问题，加强对定点医疗机构服务质量的监督，强 化对治疗环节的管理，通过智能监控、现场检查等方式进行监

管，促其规范经营，优质服务，引导患者合理就医。

（二）定点医疗机构要加强内部管理，建立健全日间病房 管理制度，及时完成内部信息系统适应性改造，准确上传费用 明细等， 并按规定做好费用结算， 同时做好试点工作动态评估， 重点分析疗效和住院人次、重复住院率、次均费用、费用构成 等情况，对试点运行中发现的重大问题要及时向医疗保障部门

反馈，并形成半年、年终评估报告报所在地医疗保障局。

本通知自印发之日起施行，有效期至 2025 年 12 月 31  日。

此前有关规定凡与本通知不一致的，以本通知规定为准。

附件：泰安市中医日间病房诊疗方案

泰安市医疗保障局

2023 年 7 月 12  日

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泰安市中医日间病房诊疗方案

一、头面躯体经络病症

（一）头痛 9

（二）项痹 9

（三）腰痛 9

（四）骨痹 10

（五）颤病 10

（六）肩痹 10

（七）面风、面瘫、面痛 11

（八）中医痿证 11

二、内科病症

（一）哮病/喘病 11

（二）眩晕 12

（三）中风 12

（四）胃脘痛 12

（五）不寐、郁病、脏躁 13

（六）精癃 13

（七） 便秘 14

三、皮肤科

（一）瘾疹、湿疮 14

（二）蛇串疮 14

（三）白疕 14

四、妇科病

（一）月经病、带下病、产后病 15

（二）遗尿症 15

（三）妇人腹痛 15

五、五官疾病

（一）复视、暴盲、上睑下垂 16

（二）白涩病  16

（三）耳鸣、耳聋 16

（四）鼻鼽、鼻渊 17

附录：  18

一、头面躯体经络病症

（一）头痛

1、西医诊断： 包括偏头痛， 紧张性头痛， 丛集性头痛等疾

病。

2、辅助检查：血压，血常规，尿常规，心电图、颈椎 DR

或腰椎 CT 或 MRI。

3、医保支付不超 14 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药方颗粒为主的药物治疗。

（二）项痹

1、西医诊断： 神经根型颈椎病， 推动脉型颈椎病， 脊髓型 颈椎病、交感神经型颈椎病、混合型颈椎病、颈型颈椎病、颈

椎间盘突出症、颈背肌筋膜炎等疾病。

2、辅助检查： 血常规， 尿常规、心电图， 颈椎 DR 或颈椎

CT 或 MRI。

3、医保支付不超 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（三）腰痛

1、西医诊断： 腰椎退行性病变， 腰椎间盘膨/突出症、腰管 狭窄症，坐骨神经痛，第三腰椎横突综合征，腰肌劳损、急性

腰扭伤、腰背肌筋膜炎等。

2、辅助检查： 血常规、尿常规、心电图、腰椎 DR 或腰椎

CT 或 MRI。

3、医保支付不超 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（四）骨痹

1、西医诊断： 膝关节骨性关节病， 髌骨软化症、膝关节滑 膜炎、半月板损伤、膝关节扭伤、 创伤性关节炎、髌下脂肪垫 损伤、风湿性关节炎，痛风、股骨头坏死、强直性脊柱炎，髋

关节炎等疾病。

2、辅助检查： 血常规， 尿常规、心电图、肾功、类风湿因

子、血沉、相应部位 DR 或 MRI。

3、医保支付不超 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（五）颤病

1、西医诊断：特发性震颤、帕金森病/综合征等。

2、辅助检查： 血常规， 尿常规、心电图、颅脑 CT 或 MRI。

3、医保支付不超 30 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 4 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（六）肩痹

1 、西医诊断：肩周炎等疾病。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图，肩部 DR 或 CT

或 MRI。

3、医保支付不超 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 4 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（七）面风、面瘫、面痛

1 、西医诊断：面肌痉挛、面神经炎、三叉神经痛。

2、辅助检查： 血常规， 尿常规， 心电图， 颅脂 CT 或 MRI。

3、医保支付不超 30 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 4 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（八）中医痿证

1、西医诊断： 脊髓前角损伤， 格林- 巴利综合征， 脊髓炎，

侧索硬化症， 以及周围神经损伤引起肢体瘫痪等运动神经疾患。

2、辅助检查：血常规、尿常规，心电图。

3、医保支付不超 30 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

二、内科病症

（一）哮病/喘病

1、西医诊断： 支气管哮喘、变应性哮喘、喘息性支气管炎

等。

2、辅助检查： 血常规， 尿常规， 心电图， 肺部 DR 或 CT。

3、医保支付不超 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 4 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（二）眩晕

1、西医诊断： 椎-基底动脉供血不足， 眩晕综合征、贫血、

体位性低血压、耳石症等。

2、辅助检查： 血常规， 尿常规、心电图、动脉彩超、颈部

DR、颅脑 MRI。

3、医保支付不超 14 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 4 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（三）中风

1、西药诊断： 脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓

形成、脑外伤后遗症等脑血管疾病。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、颅脑 CT 或颅脑

MRI。

3、医保支付不超 30 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（四）胃脘痛

1、西医诊断： 慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠

溃疡、反流性食管炎、功能性消化不良等。

2、辅助检查： 血常规、尿常规、心电图、大便常规、消化

道钡餐或 CT。

3、医保支付不超 14 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（五）不寐、郁病、脏躁

1、西医诊断： 失眠症、广泛性焦虑障碍、抑郁状态、更年

期综合征等。

2、辅助检查： 血常规、尿常规、心电图、血糖、甲状腺功

能、必要时量表测试。

3、医保支付不超 30 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（六）精癃

1 、西医诊断：前列腺增生症、前列腺炎等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、前列腺彩超或

CT 或 MRI。

3、医保支付不超过 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不超过 6 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（七）便秘

1、西医诊断： 习惯性便秘、胃肠神经官能症、老年性排便

无力等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图。

3、医保支付不超 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

三、皮肤病症

（一）瘾疹、湿疮

1 、西医诊断：荨麻疹、湿疹。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图。

3、医保支付不超 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（二）蛇串疮

1 、西医诊断：带状疱疹。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图。

3、医保支付不超 30 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（三）白疕

1 、西医诊断：银屑病、副银屑病。

2、辅助检查：血常规、尿常规、肝功、肾功。

3、医保支付不超 35 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

四、妇科病

（一）月经病、带下病、产后病

1、西医诊断： 子宫腺疾病、盆腔炎、子官内膜炎， 子宫肌 瘤、子宫内膜异位症、卵巢早衰、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征、

痛经等。

2、辅助诊断： 血常规、尿常规、心电图、妇科彩超、必要

时量表测试。

3、医保支付不超 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（二）遗尿病

1 、西医诊断：压力性尿失禁。

2、辅助检查： 血常规、尿常规、心电图、妇科检查、妇科

B 超。

3、医保支付不超过 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（三）妇人腹痛

1、西医诊断： 盆腔炎性疾病、子宫内膜炎、宫颈炎、盆腔

淤血综合征。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、妇科 B 超。

3、医保支付不超过 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

五、五官疾病

（一）复视、暴盲、上睑下垂

1 、西医诊断：动眼神经麻痹、视神经炎、视神经乳头炎、

癔病性黑蒙、皮质盲、睑肌麻痹等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图。

3、医保支付不超 30 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（二）白涩病

1 、西医诊断：干眼症。

2、辅助检查： 裂隙灯、裂隙灯下眼底、角膜内皮检查、泪

液分泌试验。

3、医保支付不超 3 0 天。

4、每日中医特色治疗项目不能超过 4 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（三）耳鸣、耳聋

1 、西医诊断：神经性耳鸣、神经性耳聋。

2、辅助检查： 血常规、尿常规、心电图、听力测试、颅脑

CT 或 MRI。

3、医保支付不超过 28 天。

4、每日中医特色治疗项目不超过 5 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

（四）鼻鼽、鼻渊

1、西医诊断： 变异性鼻炎、过敏性鼻炎、急慢性鼻炎、急

慢性鼻窦炎和副鼻窦炎等疾病。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、必要时鼻部 DR

或鼻窦 CT。

3、医保支付不超过 21 天。

4、每日中医特色治疗项目不超过 7 种。

5、中药饮片或中药配方颗粒为主的药物治疗。

附录

中医特色疗法频次限定表

备注： 1.红外线治疗和电针可作为针刺辅助治疗实施；

2.表中针灸类诊疗项目范围以泰安市公立医疗机构医疗服务项目价格分类为准

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